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醫(yī)院會診邀請函

更新:2023-09-13 15:15:34 高考升學網

醫(yī)院會診邀請函

   醫(yī)院

  我院 科患者 由于以下原因:

  □1、患者要求 □2、患者病情需要,特邀貴院專家到我院會診

邀請專家 科室 姓名
專業(yè) 職稱
聯系電話
患者病歷摘要 姓名 性別 年齡
診斷
病情簡介診治經過
會診 目的 □明確診斷; □指導治療; □會診手術
時間 費用
聯系人 電話
患者(家屬)意見: 簽字: 年 月 日
主管醫(yī)師簽字:
科室主任簽字: 年 月 日
主管領導簽字:
醫(yī)務科蓋章:
電話:

  1、本申請表一式2份,科室一份,報醫(yī)務科備案一份。2、申請需要取得患者(家屬)同意同方可使用,如為患者代理人的需另附一張委托書。

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